O mutismo seletivo pode ser definido como a dificuldade que algumas crianças apresentam para se comunicar verbalmente em ambientes e situações sociais pouco familiares e/ou com pessoas pouco conhecidas.
Esta definição indica, por um lado, que as crianças com mutismo seletivo têm uma competência linguística e comunicativa adequada para sua idade e, por outro, que esta boa competência se manifesta habitualmente no ambiente familiar próximo, mas não se manifesta em outros ambientes e com outras pessoas menos conhecidas.
Muitas das crianças com mutismo seletivo costumam apresentar, além disso, alguns traços de personalidade característicos como timidez, retraimento social, dependência, perfeccionismo, etc., que, no caso de ocorrerem na criança, podem agravar o problema ou contribuir para sua consolidação.
Esta inibição da fala raramente regride espontaneamente e pode prolongar-se por muito tempo se não houver intervenção. É de vital importância nestes casos o papel do profissional da fonoaudiologia com formação em fonoaudiologia educacional.
O mutismo seletivo acarreta altos níveis de sofrimento pessoal e tem como consequência problemas importantes de adaptação ao ambiente. Pode mediar o desenvolvimento afetivo-emocional e repercutir negativamente no desenvolvimento social, pessoal e acadêmico da criança.
O mutismo seletivo é um transtorno que transita entre a psiquiatria, a psicologia e a fonoaudiologia. Embora habitualmente o diagnóstico pertença ao âmbito da saúde mental (um transtorno de ansiedade), o fonoaudiólogo sabe detectar e discernir as características diferenciais deste problema e, sobretudo, ao ter experiência na recuperação dos transtornos relacionados à linguagem e comunicação, pode fazer com que essa linguagem inibida flua e seja restabelecida através do seu uso.
Caso Clínico de Mutismo Seletivo
Para um melhor acompanhamento do caso clínico, facilitamos a seguir um caso real de mutismo seletivo:
Dados do Paciente
- Menino de 5 anos, matriculado no primeiro ano da educação infantil.
- Com uma irmã de poucos meses.
- Análise do contexto: A criança era filho único na família, e suas relações com os pares eram muito limitadas.
Origem e Evolução do Problema
Entre os aspectos mais importantes deste caso clínico de mutismo seletivo, destacam-se:
- Por volta dos dois anos e meio, os pais e professores percebem que a criança não se relaciona da mesma forma que as outras crianças de sua idade (apesar de, no ambiente familiar, se relacionar, comunicar e interagir de maneira adequada para sua idade).
- Há antecedentes e modelos familiares característicos,
- O pai, quando pequeno, era igual ao filho (define-se como muito tímido, chegando a parar de falar até mesmo na frente dos tios).
- O pai declara sentir-se desconfortável em determinadas situações sociais.
- A mãe caracteriza-se por ser extrovertida, mas, apesar disso, muito protetora, e sua frase de efeito ao sair de casa era “muito cuidado com os desconhecidos”.
Manutenção do Problema e Características
- Os pais, outros adultos ou crianças falam pela criança.
- Interpretam seus gestos ou adivinham o que ele precisa.
- A não participação em atividades com outras crianças.
- O alívio da aversão em todas as ocasiões anteriores.
- Não fala (comunicação verbal) diante de pessoas que não são de seu ambiente familiar.
- Fala depois de alguns minutos diante de pessoas familiares com quem se relaciona pouco.
- Sempre fala com sua família mais próxima (pais) na maioria dos lugares ou situações.
Análise Funcional
Para este caso clínico de mutismo seletivo, a situação foi analisada para entender o comportamento da criança e focar melhor o tratamento e conseguir trabalhar melhor o transtorno:
- Alguém que não é de seu ambiente familiar o cumprimenta.
- Está brincando no parque e outras crianças se aproximam do local onde ele está.
- Brinca no parque enquanto lancha sem falar (comunicação verbal) com ninguém.
- Resposta fisiológica: tensão muscular corporal e facial.
- Resposta cognitiva: não é conhecida de forma exata, pois não perguntamos à criança.
- Resposta motora: Fuga/Evitação (não responde a pedidos, não faz contato visual, abaixa a cabeça, se esconde, fica perto dos pais, se afasta de outras crianças…).
- Consequências internas: obtém reforço negativo, pois a criança realiza condutas através das quais elimina o mal-estar que está experimentando (principalmente a tensão).
- Consequências externas: obtém reforço negativo, pois, através das condutas da criança, normalmente os adultos fazem coisas (facilitar a situação) que a ajudam a eliminar seu mal-estar.
- Contingências: o padrão de reforço é intermitente, pois quando está diante de pessoas desconhecidas, oferecem-lhe o reforço negativo, mas diante de seus pais, este reforço não existe.
Aos pais é explicado, através da nomenclatura “a armadilha”, que a curto prazo existe um alívio imediato e/ou reforço social, mas, em contrapartida, a longo prazo, isso implica na manutenção do problema.
Intervenção para Mutismo Seletivo Infantil
Através dos dados da avaliação, dos objetivos formulados e dos recursos humanos e materiais, a intervenção é estabelecida através das seguintes técnicas:
- Aproximações sucessivas.
- Desvanecimento do estímulo.
- Modelagem.
- Dessensibilização ao vivo.
- Controle de contingências e reforço positivo.
Primeiramente, foi realizada a psicoeducação aos pais e ao ambiente escolar, juntamente com a modelagem e reforço positivo. Foram estabelecidas diretrizes tanto para o ambiente escolar quanto para o familiar: as diretrizes no ambiente escolar são principalmente atividades para a estimulação da fala que podem ser realizadas em sala de aula, bem como diretrizes para todos os professores que estão em contato com a criança, com o objetivo de não reforçar o problema e melhorar a conduta verbal, enquanto, a nível familiar, a diretriz inicial foi modificar a “vida social” da família, promovendo mais atividades sociais e de relacionamento com os pares no tempo livre e de lazer.
Da mesma forma, a intervenção foi concretizada através do desvanecimento estimular juntamente com o reforço positivo em sala de aula, estabelecendo os seguintes objetivos:
- Iniciar e manter a CV em qualquer situação social,
- Melhorar suas relações sociais e diminuir sua tensão ao estabelecer contato social.
Nas sessões de fonoaudiologia, começou-se com objetivos fáceis e pequenos para poder prosseguir nos objetivos posteriores e mais complexos. Por exemplo, a linguagem corporal e escrita foi utilizada como meios para aumentar a expressão do que estava acontecendo com a criança. Se quisesse resolver seu problema, tinha que escrever muito mais, mover-se e/ou expressar-se. Isso foi conseguido através de jogos.
Em seguida, aplicou-se a imitação de filmes com linguagem não verbal e mímica. O paciente realizou diálogos onde interagiu com a fonoaudióloga, representando histórias em quadrinhos, filmes, jogos, música e dança, exercícios físicos de saltos e flexões para dar tom e expressividade a tudo o que lhe era pedido. Dessa forma, a comunicação foi gradualmente passando do escrito e gestual para sons (embora às vezes estranhos) que cumpriam a mesma função comunicativa.
Aos poucos, a escrita foi sendo retirada e uma abordagem mais natural da fala foi realizada, embora inicialmente fosse sem voz, onde foi preciso usar leitura labial e linguagem não verbal. Assim, o paciente, que não era capaz de tossir, mandar beijos, bocejar, estalar a língua ou manter o olhar, teve que começar a exercitar e a comprovar que era capaz de fazê-lo.
Finalmente, a criança começou a emitir sons vocálicos, a dizer palavras repetidas e algumas espontâneas com um volume de voz baixo e com má articulação. É importante destacar que foi fundamental fazê-lo participar de seu progresso e que sentisse que tinha o controle de sua linguagem.