A enurese é um problema relativamente comum entre as crianças. Existem dois tipos: enurese diurna, que ocorre durante o dia, e enurese noturna, que ocorre à noite. Este transtorno pode ser contínuo (primário) ou descontínuo (secundário). A criança enurética secundária apresenta pelo menos seis meses de continência e, durante esse tempo, foi capaz de controlar o funcionamento do seu esfíncter (Ollendick e Hersen, 1988).
A importância da avaliação neste transtorno torna-se cada vez mais evidente. Portanto, essa avaliação baseia-se em uma entrevista clínica na qual se obtém um histórico e descrição do problema, antecedentes familiares e médicos, conhecimento sobre a existência de problemas na família ou na criança, impressão sobre o ambiente em casa e informações sobre tratamentos recebidos previamente (Ollendick e Hersen, 1988). É assim que o psicólogo especializado trabalha com o Mestrado em Psicologia Clínica Infantojuvenil.
Por outro lado, também é muito útil examinar o padrão de comportamento enurético da criança, coletando dados relevantes sobre os padrões noturnos e diurnos, os quais são obtidos através da observação contínua dos pais durante o dia e de forma intermitente durante a noite. Geralmente, basta uma exploração física geral, uma análise de urina e uma urocultura para descartar patologia e infecção renais (Ollendick e Hersen, 1988).
Anos atrás, várias técnicas de intervenção eram empregadas no tratamento da enurese. Uma delas era a administração de antidepressivos tricíclicos com a finalidade de melhorar o humor, diminuir a profundidade do sono, relaxar o músculo detrusor e dilatar a capacidade vesical, e aumentar o controle involuntário sobre o esfíncter uretral. Da mesma forma, empregava-se a expansão vesical, a partir da qual se tentava conseguir que a criança contivesse a vontade de urinar por períodos de tempo progressivamente mais longos e, posteriormente, após ingestões cada vez maiores de líquidos (Ollendick e Hersen, 1988).
No entanto, o procedimento mais investigado no tratamento da enurese noturna é o sistema de alarme (Pipi-Stop). Esta técnica emprega um dispositivo sensível à urina que é colocado no pulso da criança ou entre o lençol e o colchão. Tal dispositivo fará soar o alarme quando detectar qualquer quantidade de urina. A intensidade sonora do alarme será ajustada ao nível de suscetibilidade da criança para despertar. Uma vez acordada, ela se higienizará e voltará para a cama. Nesta técnica, o condicionamento teoricamente ocorre da seguinte maneira: a) a criança consegue uma resposta inibitória do esvaziamento durante o sono ao longo da noite ou, b) a distensão da bexiga consegue propriedades discriminativas suficientemente fortes para despertar a criança do seu sono e evitar que ela se molhe (Ollendick e Hersen, 1988).
Por sua vez, o treinamento da cama seca aplica contingências sociais como alternativa ao condicionamento com alarme urinário. Este programa incorpora prática positiva, reforço positivo, técnicas de controle de retenção, o despertar da criança à noite, técnicas de reforço negativo e ensino de hábitos de higiene (Ollendick e Hersen, 1988). Baseia-se em despertares programados nos quais se terá o cuidado de não estimular excessivamente a criança para que não perca o sono, mas será indicado que ela vá urinar sempre a uma hora predeterminada, tendo ingerido grandes quantidades de água. Ao estar no banheiro, pergunta-se se ela acredita que pode reter a urina por mais uma hora; se sim, ela é reforçada positivamente e devolvida à cama até o próximo despertar programado.
Neste tratamento, aumenta-se a ingestão de líquidos para promover a aprendizagem. A primeira noite de tratamento é intensiva (a criança é acordada a cada hora), depois, no dia seguinte, ela é acordada apenas três horas após o início do sono, e isso é adiantado em meia hora a cada dia. Quando resta apenas meia hora entre a hora de deitar e levantar, então para-se de levantar a criança. Se em alguma ocasião ela urinar, devemos continuar a acordá-la na mesma hora (sem adiantá-la até que consiga não urinar). Da mesma forma, diz-se a ela que deve limpar a cama quando a molhar e trocar o pijama (sobrecorreção restitutiva).
Recomenda-se fazer uma prática positiva, ou seja, aprender a ficar deitado na cama e levantar-se e ir ao banheiro e tentar urinar, pois essa é a resposta que deve aprender a emitir quando o alarme soar.
Apesar das diversas abordagens terapêuticas, o que foi consensualizado no tema da enurese é que a criança deve adquirir hábitos fundamentais, os quais são:
1. Ter um horário miccional: a criança deve urinar uma média de seis vezes ao dia, e deve-se tentar que essas micções sejam em horários semelhantes.
2. A criança deve realizar uma ingestão frequente de líquidos e distribuí-los ao longo de todo o dia, bebendo mais pela manhã, menos pela tarde e pouco à noite antes de deitar.
3. Preencher um calendário miccional, onde a criança deve anotar as noites secas e as noites úmidas, com a finalidade de observar seus progressos e estimulá-la a continuar o tratamento.
4. Evitar jantares muito abundantes, salgados e que impliquem beber muito líquido. De fato, a criança não deveria beber mais de 200 ml de líquido (sopas, iogurte, leite, suco, água) durante o jantar.
A abordagem terapêutica mais adequada a cada criança será escolhida pelo psicoterapeuta, juntamente com os pais, dado que sua intervenção é indispensável. Uma adequada formação em psicologia clínica infantojuvenil é essencial para abordar com sucesso este tipo de tratamentos.