A deficiência de vitamina B12 é uma causa muito pouco frequente de demência reversível, especialmente como causa única. Consiste em uma disfunção cognitiva global com lentidão, falta de concentração e falhas de memória. São frequentes as manifestações psiquiátricas: depressão, mania e psicose paranoide com alucinações visuais e auditivas. Apresenta-se um paciente com um declínio cognitivo progressivo de seis meses de evolução associado à deficiência de vitamina B12, que reverteu completamente com o tratamento com essa vitamina.
A seguir, será exposto um caso de estudo realizado pelo Dr. Miguel Damián Junco Bonet (2014). O Mestrado em Envelhecimento e Demências do ISEP contribui com parte de seus conteúdos através de casos clínicos como o que é apresentado.
Paciente masculino de 50 anos de idade, casado, autônomo, o qual apresenta um quadro de início insidioso com falhas de memória, apatia e depressão. Progressivamente, foram adicionados comportamentos inadequados, ideias delirantes de perseguição e desorientação espacial, motivo pelo qual teve que deixar o trabalho. Nas últimas semanas, foram adicionadas incontinência urinária e alteração da marcha com quedas frequentes, motivo pelo qual foi hospitalizado.
Entre seus antecedentes, destacava sofrer de hipertensão arterial há 12 anos, para a qual estava em tratamento com enalapril de 20 mg, um comprimido duas vezes ao dia. O exame mental de admissão mostrou notória bradipsiquia, com apatia e atitude desconfiada. Havia desorientação têmporo-espacial, comportamentos de imitação e perseveração. Falha na memória, com confabulações e falsos reconhecimentos. Além disso, foi demonstrada acalculia. Sua linguagem era lacônica, sem afasia nem disartria. O exame neurológico mostrou ataxia da marcha que impedia a deambulação. Apresentou hiperreflexia osteotendinosa e alterações da sensibilidade profunda.
Estudos realizados:
-Avaliação neuropsicológica: Teste Minimental de Folstein: 16/30; Teste de Matrizes Progressivas Coloridas de Raven: 9/36. Na aprendizagem de palavras, seu desempenho foi 29/100 palavras, com um reconhecimento de 9/10. Em memória semântica (ou categorial): cinco elementos (faixa inferior).
-Exames Laboratoriais: Hemoglobina 89 g/l. Hematócrito 29vol l/l. O nível de vitamina B12 foi 0 pg/ml (normal >179 pg)
-Tomografia axial computadorizada de crânio (TAC): não revelou elementos involutivos maiores do que os esperados para a idade do paciente.
-Endoscopia digestiva com biópsia gástrica: revelou uma metaplasia gástrica.
Foram levantados como possíveis diagnósticos: demência por deficiência de vitamina B12, demência frontotemporal e, como menos provável, uma demência tipo Alzheimer.
Durante a hospitalização, o paciente apresentou agitação noturna com alucinações visuais e auditivas que exigiram tranquilizantes maiores. Chamou a atenção o fato de que, durante sua avaliação neuropsicológica, ele apresentou flutuações nos desempenhos, o que fez pensar em uma pseudodemência.
Foi iniciado tratamento com vitamina B12, 5000 unidades por via intramuscular diárias durante 10 dias e depois semanalmente.
Avanços observados:
– Evolução do Teste Minimental durante e após sua hospitalização. Observou-se uma melhora em todos os itens do teste, mas com flutuações importantes na atenção e cálculo de um dia para o outro. A evolução do hemograma foi favorável em relação ao início do tratamento com vitamina B12.
– O paciente recuperou paulatinamente a orientação e a memória. Em seu primeiro controle, um mês após a alta, o Teste Minimental era de 30/30. Apresentou mínima dificuldade na marcha e parestesias distais.
– Dois meses após o início do tratamento, em uma nova avaliação neuropsicológica, obteve 30/36 pontos em matrizes progressivas coloridas; em aprendizagem de palavras chegou a 86/100 palavras, com 9/10 em evocação aos 10 minutos e 10/10 em reconhecimento. Em memória semântica (animais) evocou 18 palavras em 60 segundos (percentil 60, faixa média superior); em evocação de palavras com P conseguiu 25 em 3 minutos (percentil 60, faixa média superior). No teste de Stroop (função frontal) não houve interferência. O hemograma normalizou.
– A biópsia gástrica foi repetida e mostrou gastrite atrófica. O paciente voltou ao trabalho.
Este paciente representou um dos poucos quadros de demência realmente reversível. Sua recuperação permite descartar as demências degenerativas, como uma demência frontotemporal, que foi suspeitada pelas precoces alterações comportamentais. A evolução também permitiu descartar uma doença de Creutzfeldt-Jakob e o estudo do Líquido Cefalorraquidiano (LCR) descartou outras causas de demências subagudas, como uma meningite crônica ou uma infiltração carcinomatosa meníngea.
A boa resposta do quadro neurológico ao tratamento com vitamina B12, que coincidiu com a melhora do hemograma, permitiu concluir que a demência foi causada pela deficiência de cianocobalamina.
A cianocobalamina participa de uma série de reações bioquímicas que envolvem a metilação de diversos metabólitos. O dano neurológico que ocorre em sua deficiência pode ser consequência das alterações vasculares associadas à elevação da homocisteína, alterações na metilmalonil CoA mutase ou a defeitos nas reações de metilação. Estes últimos alteram a proteína básica da mielina, o que impede sua correta conformação ou acelera sua destruição. Tanto o dano vascular de pequeno vaso quanto as falhas de mielinização (especialmente de substância branca subcortical) podem explicar as alterações cognitivas. Do ponto de vista neuropsicológico, a existência dos transtornos de conduta, a dificuldade para a marcha, apatia, a presença de bradipsiquia e as flutuações dos desempenhos, permitem considerar neste paciente uma demência fronto-subcortical.
A importância da deficiência de cianocobalamina como causadora de demência é discutida. Um estudo mostrou que idosos com deficiência de B12 tinham deterioração cognitiva na ausência de manifestações hematológicas e que em muitos casos, embora não todos, os transtornos cognitivos revertiam ao corrigir os níveis de vitamina (Lindenbaum, et al., 1988). No entanto, outros estudos em pacientes com doença de Alzheimer comprovada histologicamente, descreveram níveis séricos mais baixos de vitamina B12 e uma associação entre as alterações de conduta e os níveis de vitamina.
Por fim, no estudo habitual de pacientes com provável doença de Alzheimer, é frequente encontrar níveis subnormais de vitamina B12, sem que sua administração modifique o quadro clínico de forma evidente. É possível que isso se deva a observações clínicas isoladas; que a carência nunca foi tão severa como no caso do paciente descrito anteriormente (o nível plasmático era 0 pg/ml), ou que a carência já tivesse produzido dano irreversível. Este último parece pouco provável se considerarmos a facilidade com a qual uma demência tão grave como a deste paciente reverteu. Além disso, em vegetarianos é frequente encontrar níveis subnormais de B12, que não necessariamente têm efeitos sobre o sistema nervoso.
A formação em demências é hoje uma necessidade para os profissionais de saúde. O aumento da população geriátrica descobre a cada dia novos tratamentos no campo das neurociências. O mestrado em demências do ISEP responde a essa necessidade e é direcionado aos profissionais em contato com a população mais envelhecida, como médicos, enfermeiros, psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais.